Plakietka wotywna w kształcie prostokąta z kółeczkiem do zawieszenia. Dekoracja repusowana – po lewej u góry Oko Opatrzności w obłokach, po prawej na posadzce w kwadraty klęcząca postać mężczyzny ujętego z profilu. Brzeg zdobiony motywem sznurowym. U dołu po lewej znaki:
1. Malcz – cecha imienna z nazwiskiem złotnika warszawskiego Karola Malcza
2. Kotwica w owalu – znak firmowy warsztatu Karola Malcza w Warszawie
Po prawej u góry znaki:
1. znak probierza W, N i data 1854
2. próba 84